PGT學(xué)院

2023年9月5日，ASRM在《Fertil Steril》雜志上在線發(fā)表了最新的關(guān)于囊胚PGT-A嵌合結(jié)果臨床管理意見(jiàn)的文件“Clinical management of mosaic results from preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) of blastocysts: a committee opinion”，文中詳細(xì)回顧了大量已發(fā)表的關(guān)于嵌合胚胎移植（MET）的研究，并在此基礎(chǔ)上提出了臨床管理政策與遺傳咨詢(xún)建議。該文件取代了2020年發(fā)表的題為“Clinical management of mosaic results from preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) of blastocysts: a committee opinion”的文件。

作者信息
Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine and the Genetic Counseling Professional Group American Society for Reproductive Medicine, Washington, DC.

PGT-A中嵌合胚胎的重要性一直都是一個(gè)廣泛熱議的話題，尤其是自2015年首次報(bào)告嵌合胚胎活產(chǎn)后。盡管既往對(duì)嵌合結(jié)果的解釋和患者咨詢(xún)?cè)诤艽蟪潭壬弦蕾?lài)于關(guān)于嵌合的產(chǎn)前和兒科文獻(xiàn)，但越來(lái)越多的證據(jù)表明，這些數(shù)據(jù)可能不適用于植入前胚胎。該文件旨在通過(guò)公平討論，回顧審查有關(guān)嵌合胚胎的最新數(shù)據(jù)，為面臨嵌合胚胎報(bào)告決策的檢測(cè)者提供循證指導(dǎo)，并就嵌合體胚胎移植（MET）的可能性向患者提供咨詢(xún)。

 

在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)中，嵌合體是指在單個(gè)個(gè)體中存在多種染色體核型的細(xì)胞系。下一代測(cè)序（NGS）技術(shù)是目前臨床中最常用的PGT-A分析方法，通過(guò)對(duì)滋養(yǎng)外胚層活檢細(xì)胞群體中提取和擴(kuò)增的DNA進(jìn)行分析，經(jīng)觀察NGS譜上的中間染色體拷貝數(shù)來(lái)推斷其是否為嵌合體。

然而，在PGT-A檢測(cè)過(guò)程中，由于統(tǒng)計(jì)差異（test artifact/“noise”）、DNA擴(kuò)增偏倚、污染、有絲分裂狀態(tài)、胚胎活檢技術(shù)差異以及胚胎實(shí)驗(yàn)室條件等因素影響，由中間拷貝數(shù)推斷的嵌合結(jié)果，并不一定就是真實(shí)的，這樣的胚胎實(shí)際上可能是整倍體、非整倍體、整倍體和非整倍體嵌合、或兩個(gè)或更多個(gè)不同的異常細(xì)胞系嵌合。臨床試驗(yàn)中滋養(yǎng)外胚層嵌合結(jié)果的發(fā)生率估計(jì)在2%至20%之間，同樣取決于多種因素（表1）。也因如此，相同的活檢樣本在一個(gè)實(shí)驗(yàn)室中可能是“高水平嵌合”，而在另一個(gè)實(shí)驗(yàn)室則可能是“整倍體”或“多倍體”。PGT-A中嵌合結(jié)果的分析和臨床驗(yàn)證問(wèn)題，以及嵌合結(jié)果報(bào)出是否會(huì)通過(guò)剝奪較低生殖潛力胚胎的植入機(jī)會(huì)來(lái)提高IVF的成功率，或者相反，在沒(méi)有臨床益處的情況下導(dǎo)致不必要的風(fēng)險(xiǎn)咨詢(xún)和患者焦慮，都是目前非常關(guān)鍵的持續(xù)性爭(zhēng)論話題。

表1 影響對(duì)嵌合結(jié)果的解釋和報(bào)告的因素

部分專(zhuān)業(yè)組織已經(jīng)發(fā)表了一些聲明來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生解釋此類(lèi)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和促進(jìn)知情患者決策。如，2017年，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ASRM）發(fā)布的倫理委員會(huì)意見(jiàn)，為處理PGT“異常”陽(yáng)性結(jié)果提供了一般性建議。英國(guó)人類(lèi)受精和胚胎學(xué)管理局（HFEA）也在其實(shí)踐守則中提到了這一點(diǎn)。國(guó)際植入前遺傳學(xué)診斷協(xié)會(huì)（PGDIS）和孕前植入前產(chǎn)前討論協(xié)會(huì)（CoGen）也發(fā)表了相關(guān)聲明。

 

生殖醫(yī)學(xué)界已逐漸接受嵌合胚胎移植，并將其作為患者的可替代選擇。目前至少有2700例嵌合胚胎移植記錄。

既往研究表明，與整倍體胚胎移植相比，移植嵌合胚胎（MET）與胚胎植入、持續(xù)妊娠減少以及自然流產(chǎn)（SAB）增加有關(guān)。2021年發(fā)表的迄今為止規(guī)模最大的一項(xiàng)MET研究，回顧性報(bào)告了1000個(gè)嵌合胚胎移植的相關(guān)結(jié)果，這些胚胎均經(jīng)相似的PGT-A技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，并在5個(gè)不同的生殖中心進(jìn)行移植。最終發(fā)現(xiàn)，與整倍體胚胎移植相比，即使控制了胚胎的形態(tài)學(xué)差異，嵌合胚胎的植入率也顯著降低、SAB的發(fā)生率增加了一倍以上。然而，回顧性研究也有其局限性，即通常只在沒(méi)有整倍體胚胎時(shí)才移植嵌合胚胎，因此，接受嵌合胚胎移植的患者可能比移植整倍體胚胎的患者包含更多預(yù)后不良的群體。此外，鑒于嵌合體和非整倍體染色體拷貝數(shù)范圍之間的重疊，MET研究中嵌合體胚胎很可能包含一些非整倍體胚胎。以上兩個(gè)因素本身就可以解釋超差的嵌合胚胎移植臨床結(jié)果。

隨后的一項(xiàng)前瞻性、非選擇性研究，將拷貝數(shù)在1.5-1.8或2.2-2.5之間的胚胎歸為整倍體。當(dāng)獲得移植結(jié)果后，再進(jìn)行揭盲。與<20%嵌合胚胎（拷貝數(shù)1.8-2.2）或“真正”整倍體胚胎相比，中間拷貝數(shù)<50%嵌合胚胎移植的持續(xù)妊娠率或SAB率沒(méi)有任何差異。因此，研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為在一個(gè)沒(méi)有確定偏倚的非選擇人群中使用特定的PGT-A檢測(cè)方案，嵌合水平低于50%不會(huì)影響早期胚胎發(fā)育。

鑒于迄今為止嵌合胚胎移植結(jié)果研究的不同發(fā)現(xiàn)，仍然需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)闡明某些嵌合結(jié)果是否與胚胎的生殖潛力相關(guān)。此外，考慮到實(shí)驗(yàn)室嵌合結(jié)果call出和比率的差異，目前尚不清楚與某一個(gè)實(shí)驗(yàn)室PGT-A檢測(cè)相關(guān)的臨床結(jié)果數(shù)據(jù)是否可以外推到另一個(gè)實(shí)驗(yàn)室。

一般在妊娠或者新生兒中發(fā)現(xiàn)的嵌合現(xiàn)象會(huì)帶來(lái)不良后果風(fēng)險(xiǎn)的增加，因此被格外關(guān)注。但是迄今為止，在植入前胚胎中發(fā)現(xiàn)的嵌合現(xiàn)象尚未確定與胎兒或新生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加有關(guān)。

2021年發(fā)表的一篇納入25篇MET研究的綜述，發(fā)現(xiàn)在2759個(gè)嵌合胚胎移植中，只有不到1%的嵌合胚胎移植后出現(xiàn)了與原始PGT-A結(jié)果相關(guān)的持續(xù)非整倍體妊娠。隨著MET數(shù)據(jù)的不斷積累，預(yù)計(jì)將會(huì)發(fā)現(xiàn)更多證實(shí)PGT-A嵌合結(jié)果的胎兒或新生兒病例。

目前，已有三例胎兒非整倍體病例報(bào)告發(fā)表，這三例均是由同一染色體導(dǎo)致的胚胎嵌合。案例一中，在產(chǎn)前正常胎兒中檢測(cè)到極低水平的嵌合現(xiàn)象，雖然新生兒表型正常，但其外周血中也檢測(cè)到低水平的嵌合現(xiàn)象。由于沒(méi)有研究其他組織，低水平嵌合的長(zhǎng)期意義尚不清楚。案例二中，產(chǎn)前鑒定的胎兒非嵌合重復(fù)與胚胎PGT-A上報(bào)道的嵌合重復(fù)在染色體上的位置相似；而由此產(chǎn)生的新生兒明顯存在孤立性主動(dòng)脈縮窄。第三個(gè)案例中的新生兒出生后喂養(yǎng)困難，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)存在一種復(fù)雜的結(jié)構(gòu)非整倍體和單親二倍體（UPD），與PGT-A嵌合結(jié)果涉及同一條染色體。需要強(qiáng)調(diào)的是，在后面兩個(gè)案例中，新生兒非整倍體似乎沒(méi)有嵌合。雖然滋養(yǎng)外胚層和內(nèi)細(xì)胞團(tuán)之間的不一致和/或復(fù)雜的異常拯救機(jī)制（如染色體破碎）可能解釋這些結(jié)果，但另一種也許更簡(jiǎn)單的解釋是，最初的嵌合PGT-A結(jié)果是非嵌合（減數(shù)分裂）非整倍體胚胎的誤診。

·單親二倍體。根據(jù)產(chǎn)前和產(chǎn)后病例經(jīng)驗(yàn)，嵌合體胚胎妊娠中單親二倍體（UPD）風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。雖然罕見(jiàn)，但當(dāng)胎兒嵌合現(xiàn)象是由合子后三體或單體拯救事件引起時(shí)，剩余的兩個(gè)染色體拷貝可能來(lái)自同一親本，導(dǎo)致UPD。雖然大多數(shù)與UPD相關(guān)的染色體沒(méi)有明顯的表型效應(yīng)，但那些具有印跡區(qū)域的染色體含有表達(dá)依賴(lài)于親本起源的基因，已被證實(shí)與異常表型有關(guān)。具體而言，染色體6、7、11、14、15和20的區(qū)域與已知的印跡疾病有關(guān)，而其他染色體UPD的文獻(xiàn)結(jié)論不太一致。此外，也有由UPD引起的隱性單基因疾病的病例記錄，如果致病性變異位于重復(fù)的親本等位基因上，則可能發(fā)生。然而，依據(jù)嵌合胚胎孕育的新生兒染色體親本起源的最大數(shù)據(jù)集發(fā)現(xiàn)，38名嬰兒都被證實(shí)具有雙親本全基因組遺傳，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)UPD病例；此外，單一病例報(bào)告導(dǎo)致新生兒異常表型的UPD與PGT-A胚胎嵌合相關(guān)。UPD的發(fā)生率為1/2000-5000，由于其總體罕見(jiàn)，并且UPD檢測(cè)不作為常規(guī)產(chǎn)前護(hù)理的一部分進(jìn)行，因此尚不清楚MET后UPD的風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)增加。

·限制性胎盤(pán)嵌合（Confined placental mosaicism，CPM）。有觀點(diǎn)提出，MET后限制性胎盤(pán)嵌合導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）或其他產(chǎn)科并發(fā)癥。然而，2020年進(jìn)行的一項(xiàng)病例對(duì)照研究，在評(píng)估了來(lái)自每組MET和整倍體ET的162名新生兒的出生體重和妊娠期長(zhǎng)度后，沒(méi)有觀察到顯著差異。由于缺乏MET妊娠的胎盤(pán)數(shù)據(jù)，仍需要確定1）CPM患病率是否確實(shí)更高，2）CPM的存在是否與不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在缺乏此類(lèi)數(shù)據(jù)的情況下，可能不需要在MET后增加FGR監(jiān)測(cè)。

迄今為止，MET研究主要集中在產(chǎn)前和新生兒結(jié)局，還沒(méi)有進(jìn)行任何縱向研究來(lái)評(píng)估嵌合胚胎新生兒的長(zhǎng)期預(yù)后。盡管如此，在目前臨床應(yīng)用中，預(yù)測(cè)個(gè)體健康狀況或減輕分娩后的醫(yī)療負(fù)擔(dān)已經(jīng)超出了PGT-A的范圍。由于PGT-A只能評(píng)估胚胎非整倍體狀態(tài)，而非整倍體狀態(tài)主要與胚胎的生存能力有關(guān)，目前的證據(jù)不支持將其用于預(yù)測(cè)非整倍體相關(guān)的長(zhǎng)期健康問(wèn)題。

各國(guó)學(xué)者們已經(jīng)嘗試對(duì)不同類(lèi)型PGT-A嵌合結(jié)果的胚胎進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序，主要基于它們的成功率和感知風(fēng)險(xiǎn)。盡管有各種不同的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與排序方法，但由于嵌合相關(guān)因素對(duì)臨床結(jié)局的影響數(shù)據(jù)一直不一致，尚未總結(jié)出一個(gè)普遍適用的、循證醫(yī)學(xué)方法。表2總結(jié)了可用于評(píng)估和比較MET結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)的因素。但還需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)確定這些類(lèi)別是否適用于臨床決策。

表2 評(píng)估MET結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素

整倍體胚胎是否應(yīng)該普遍優(yōu)先于嵌合胚胎移植需要商榷。盡管結(jié)果數(shù)據(jù)不一定支持這一建議，但為了減輕MET帶來(lái)的患者不確定性負(fù)擔(dān)，根據(jù)患者偏好，將整倍體胚胎優(yōu)先于嵌合胚胎可能是合理的。形態(tài)學(xué)差異也可能被視為該決定的一部分。

產(chǎn)前篩查包括以下項(xiàng)目：
·孕產(chǎn)婦血清（生化）篩查；
·超聲檢查，包括胎兒頸項(xiàng)半透明層檢測(cè)和胎兒解剖成像；
·胎兒細(xì)胞游離DNA（cfDNA），也稱(chēng)為無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)或篩查（NIPT或NIPS）。

應(yīng)告知患者，篩查檢測(cè)不能診斷染色體非整倍體。在某些情況下，超聲和生化分析確定的先天性異常可能與非整倍體妊娠有關(guān)。然而，許多非整倍體（特別是嵌合非整倍體）可能不會(huì)導(dǎo)致可見(jiàn)的超聲異常或異常的生化分析物。

細(xì)胞游離DNA檢測(cè)分析存在于母體血液中的胎盤(pán)DNA，并可以在特定的染色體分辨率內(nèi)檢測(cè)選定數(shù)量的完全和部分非整倍體或所有非整倍體。需要注意的是，NIPT并不是為了檢測(cè)嵌合而設(shè)計(jì)的，可能會(huì)導(dǎo)致假陰性結(jié)果。且由于該技術(shù)的局限性，也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。此外，NIPT分析的是胎盤(pán)（而非胎兒）DNA。因此，局限性胎盤(pán)嵌合體可能會(huì)混淆結(jié)果。出于這些原因，建議通過(guò)產(chǎn)前診斷來(lái)確認(rèn)NIPT的陽(yáng)性結(jié)果。

產(chǎn)前診斷包括以下項(xiàng)目：
·絨毛膜絨毛取樣（胎盤(pán)檢測(cè)）
·羊膜穿刺術(shù)（胎兒檢測(cè)）

絨毛膜絨毛取樣（CVS）通常在妊娠10至13周期間進(jìn)行，包括分析胎盤(pán)活檢樣本。羊膜穿刺術(shù)通常在妊娠16周開(kāi)始進(jìn)行，包括從羊水中分離的胎兒上皮細(xì)胞。這兩種檢測(cè)都與手術(shù)相關(guān)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此對(duì)一些患者可能是不可取的，但它們是唯一可用的可以診斷妊娠期染色體非整倍體的檢測(cè)方法。

盡管CVS是一種早期的選擇，但分析胎盤(pán)起源的細(xì)胞具有局限性，類(lèi)似于PGT-A，它只檢測(cè)滋養(yǎng)層細(xì)胞/胎盤(pán)細(xì)胞。另外，雖然羊膜穿刺術(shù)直到妊娠后期才能進(jìn)行，但其能夠直接分析胎兒細(xì)胞。兩種檢測(cè)方法都受到所獲得樣本的限制；也就是說(shuō)，如果在樣本中存在，就能夠檢測(cè)到嵌合，但較低水平或非胎盤(pán)或非上皮細(xì)胞中的嵌合將被遺漏。因此，盡管羊膜穿刺術(shù)能最好地反映胎兒組織中的染色體狀態(tài)，但必須讓患者意識(shí)到嵌合體可能會(huì)逃脫檢測(cè)。

根據(jù)具體的PGT-A結(jié)果，應(yīng)考慮對(duì)產(chǎn)前檢測(cè)樣本進(jìn)行常規(guī)核型以外的其他分析?？砂ǎ?/span>
·染色體微陣列檢測(cè)（如果染色體非整倍體是片段性的）；
·用傳統(tǒng)核型或FISH進(jìn)行的細(xì)胞計(jì)數(shù)法（以確定較低水平的嵌合）；
·UPD分析（取決于所涉及的染色體）。

目前，缺乏數(shù)據(jù)來(lái)為嵌合胚胎移植后的產(chǎn)前檢測(cè)提供循證建議。需要考慮的問(wèn)題是，第一，與整倍體胚胎相比，嵌合胚胎妊娠是否具有更高的胎兒異常風(fēng)險(xiǎn)；第二，PGT-A嵌合胚胎導(dǎo)致胎兒非整倍體的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)目前可用的數(shù)據(jù)，可能性非常低，但不應(yīng)忽視。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議對(duì)所有孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，包括使用PGT-A的孕婦，無(wú)論胎兒非整倍體的統(tǒng)計(jì)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)如何。MET后是否特別推薦產(chǎn)前診斷，以及推薦進(jìn)行哪些檢測(cè)是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。一些文獻(xiàn)明確建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷，但也有一些文獻(xiàn)建議提出篩查和診斷的選擇，以及MET益處和局限性，供患者進(jìn)行討論抉擇。美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院建議在涉及某些染色體的MET后進(jìn)行產(chǎn)前UPD檢測(cè)。鑒于產(chǎn)前診斷操作會(huì)帶來(lái)流產(chǎn)和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及費(fèi)用問(wèn)題，還需要綜合考慮。強(qiáng)烈建議對(duì)任何移植嵌合胚胎患者進(jìn)行遺傳咨詢(xún)，并應(yīng)包括對(duì)產(chǎn)前檢測(cè)選擇的風(fēng)險(xiǎn)、益處和局限性的討論。

由于遺傳結(jié)果可能非常微妙，任何通過(guò)產(chǎn)前或流產(chǎn)物（POC）檢測(cè)確定的發(fā)現(xiàn)都需要遺傳專(zhuān)家進(jìn)行審查。妊娠后染色體的發(fā)現(xiàn)可能與原始PGT-A結(jié)果相關(guān)或無(wú)關(guān)，在報(bào)告MET結(jié)果數(shù)據(jù)時(shí)，這種區(qū)別至關(guān)重要。但注意，結(jié)果不相關(guān)也可能由于妊娠后檢測(cè)到的異常為低于PGT-A分辨率的小拷貝數(shù)變異（缺失或重復(fù)）導(dǎo)致，這些變異在產(chǎn)前樣本和POC樣本中的發(fā)生率大約分別為2.5%和4.4%。

在持續(xù)妊娠中檢測(cè)到的嵌合非整倍體可能很難解釋。此外，在將從一個(gè)胚胎結(jié)果推斷到另一個(gè)胚胎時(shí)也應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榫哂邢嗤?lèi)型嵌合的胚胎不一定遵循相同的發(fā)育路徑。在有超聲異常的情況下，真正的胎兒嵌合會(huì)增加發(fā)育和身體殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在沒(méi)有超聲異常的情況下，結(jié)果更難預(yù)測(cè)，因?yàn)槌颂囟ǖ娜旧w異常外，胎兒表型在很大程度上還取決于異常細(xì)胞的比例和在各種組織中的分布。出生后，染色體嵌合現(xiàn)象經(jīng)常與身體和發(fā)育異常有關(guān)，此外，在沒(méi)有表型異常的個(gè)體中也有發(fā)現(xiàn)嵌合現(xiàn)象。因此，PGT實(shí)驗(yàn)室和IVF項(xiàng)目應(yīng)該記錄MET后的臨床結(jié)果，包括植入率和SAB率；產(chǎn)前和產(chǎn)后遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果（如核型、染色體微陣列）；以及通過(guò)胎兒超聲和產(chǎn)后體格檢查獲得表型信息。

大多數(shù)PGT-A實(shí)驗(yàn)室為臨床提供關(guān)于嵌合結(jié)果報(bào)告的不同選擇。在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，讓檢測(cè)者決定如何對(duì)結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)并不常見(jiàn)，這些決定的臨床意義對(duì)于臨床醫(yī)生和患者的理解至關(guān)重要。無(wú)論嵌合報(bào)告與否，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室選擇的閾值和檢測(cè)人員的偏好，用于對(duì)結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)的閾值在實(shí)驗(yàn)室之間（甚至在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)對(duì)某些染色體發(fā)現(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)）可能會(huì)有很大差異。當(dāng)沒(méi)有報(bào)告嵌合結(jié)果時(shí)，提供者了解中間拷貝數(shù)的結(jié)果是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告閾值報(bào)告為“整倍體/正常”還是“異倍體/異常”是至關(guān)重要的。

鼓勵(lì)提供者使用當(dāng)前數(shù)據(jù)，就是否植入嵌合體做出基于證據(jù)的臨床決策。例如，數(shù)據(jù)顯示，將20%-50%的嵌合結(jié)果歸類(lèi)為非整倍體可能導(dǎo)致每個(gè)周期的活產(chǎn)率下降，因?yàn)榭梢浦驳呐咛ポ^少。生殖中心還應(yīng)考慮《21世紀(jì)治愈法案》的影響，該法案使患者能夠按需訪問(wèn)他們的醫(yī)療記錄，包括實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。患者是否有權(quán)獲得實(shí)驗(yàn)室未報(bào)告的或“原始”（未解釋的）數(shù)據(jù)仍然不清楚并且存在爭(zhēng)議。生殖中心還應(yīng)確定如何管理PGT實(shí)驗(yàn)室對(duì)嵌合報(bào)告的更改，這些更改可能會(huì)改變分類(lèi)或?qū)е聦?duì)先前報(bào)告結(jié)果的重新解釋。

每個(gè)生殖中心都應(yīng)該制定自己的內(nèi)部政策，解決移植、儲(chǔ)存和處置嵌合胚胎的問(wèn)題。這些政策規(guī)定了生殖中心是否支持MET，并解決了有關(guān)該條目的任何要求和限制，包括：
·遺傳咨詢(xún)；
·知情同意；
·等待期（例如，在計(jì)劃胚胎移植當(dāng)天，首選胚胎無(wú)法存活）；
·某些類(lèi)型的嵌合胚胎是否不允許移植；
·允許多胚胎移植（例如，多個(gè)嵌合胚胎、嵌合和整倍體胚胎、嵌合胚胎和未經(jīng)檢測(cè)胚胎）；
·在整倍體或未經(jīng)檢測(cè)胚胎之前移植嵌合胚胎；
·有償或同情妊娠攜帶者的使用；
·將嵌合胚胎運(yùn)輸或儲(chǔ)存到其他診所，或從其他中心獲取嵌合胚胎。

在啟動(dòng)PGT-A周期之前，以及在治療過(guò)程中的其他相關(guān)接觸點(diǎn)上，如在審查PGT-A結(jié)果期間，以及在年度胚胎存儲(chǔ)情況審計(jì)期間，應(yīng)與工作人員和患者廣泛分享這些政策。

在進(jìn)行任何遺傳學(xué)檢測(cè)（包括PGT-A）之前，應(yīng)該告知患者所使用技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處和局限性以及結(jié)果的含義。關(guān)于PGT-A的患者教育及知情同意應(yīng)包括以下內(nèi)容：
·PGT-A的目的、范圍和局限性；
·每種結(jié)果的預(yù)測(cè)發(fā)生率，包括嵌合結(jié)果（由檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室引用）；
·在胚胎移植和儲(chǔ)存決策的背景下，接受可能不清楚或難以解釋的信息的可能性；
·生殖中心關(guān)于移植和儲(chǔ)存不同類(lèi)型結(jié)果的胚胎的政策；
·拒絕PGT-A的選擇。

任何情況都可能導(dǎo)致患者考慮移植嵌合胚胎。在胚胎移植周期開(kāi)始之前，患者應(yīng)該由專(zhuān)業(yè)委員會(huì)認(rèn)證的遺傳咨詢(xún)師提供遺傳咨詢(xún)。討論應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：
·PTG-A嵌合結(jié)果的可能性解釋?zhuān)缱甜B(yǎng)外胚層嵌合，可能包含或不包含內(nèi)細(xì)胞團(tuán)嵌合；
·目前沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可以預(yù)測(cè)嵌合胚胎不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，也沒(méi)有基于表2中列出的相關(guān)因素對(duì)嵌合胚胎進(jìn)行移植排序；
·研究表明，與整倍體胚胎相比，某些類(lèi)型的嵌合胚胎可能降低植入潛力，并增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)；
·持續(xù)妊娠和分娩數(shù)據(jù)基本上是可靠的。在已有產(chǎn)前檢查結(jié)果的病例中，在胎兒或新生兒中的確診率<1%；
·建議進(jìn)行產(chǎn)前遺傳咨詢(xún)，討論產(chǎn)前篩查和診斷的益處、風(fēng)險(xiǎn)和局限性；
·如果產(chǎn)前診斷胎兒為非整倍體，可能存在顯著的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，而風(fēng)險(xiǎn)的大小尚不清楚；
·咨詢(xún)心理健康專(zhuān)家可能有利于患者的MET決策。

·生殖醫(yī)學(xué)界正在逐漸且越來(lái)越多地接受嵌合胚胎移植，并將其作為患者可行的選擇。
·迄今為止，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果表明，嵌合結(jié)果可能影響早期妊娠潛力和胚胎活力。在許多研究中發(fā)現(xiàn)，與整倍體胚胎相比，具有一定嵌合水平的胚胎移植后的植入率較低，流產(chǎn)率較高；這些結(jié)果可能部分是由于研究的患者群體存在偏差。
·根據(jù)目前可用數(shù)據(jù)，與PGT-A嵌合胚胎移植相關(guān)的胎兒非整倍體可能性非常低（<1%）。

 

·生殖中心應(yīng)制定有關(guān)PGT-A嵌合結(jié)果報(bào)告和管理的政策。在進(jìn)行PGT-A檢測(cè)之前，工作人員應(yīng)該了解這項(xiàng)政策，并與患者分享。
·臨床醫(yī)生應(yīng)了解其參考實(shí)驗(yàn)室發(fā)布的PGT-A嵌合結(jié)果的發(fā)生率和報(bào)告結(jié)構(gòu)（包括“不報(bào)告”的含義）；
·考慮移植嵌合胚胎的患者應(yīng)咨詢(xún)經(jīng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)認(rèn)證的、專(zhuān)門(mén)從事PGT和嵌合結(jié)果研究的遺傳咨詢(xún)師；
·與所有妊娠一樣，應(yīng)根據(jù)ACOG/ACMG指南，為嵌合胚胎移植后妊娠的患者提供遺傳咨詢(xún)和產(chǎn)前檢查；
·與所有新生兒一樣，如果出現(xiàn)身體或發(fā)育表型異常，建議轉(zhuǎn)診到兒科遺傳學(xué)專(zhuān)家處；
·鼓勵(lì)臨床醫(yī)生和PGT實(shí)驗(yàn)室跟蹤和公布嵌合胚胎移植后的產(chǎn)前、圍產(chǎn)期和兒科結(jié)果，以進(jìn)一步改善患者遺傳咨詢(xún)。

 

文獻(xiàn)來(lái)源：

Penzias, A., Amato, P., Anderson, J., Bendikson, K., Gracia, C., Falcone, T., Flyckt, R., Hansen, K., Hill, M., Jindal, S., et al., (2023). Clinical management of mosaic results from preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) of blastocysts: a committee opinion. Fertility and sterility, S0015-0282(23)01822-8. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2023.08.969

 

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·2020版ASRM關(guān)于囊胚PGT-A嵌合結(jié)果的臨床管理意見(jiàn)